SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

9:28 PM |

SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebelah Utara : ....................................................................................................

Sebelah Selatan : ....................................................................................................

Sebelah Barat : ....................................................................................................

Sebelah Timur : ....................................................................................................

Kami para tetangga yang berdekatan dengan ................................................................. Milik saudara ...................................................... yang berlokasi di Kp/Dsn............................. Rt ................ Rw ................ Ds/Kel .................... Kec ......................... Kabupaten Subang.

Setelah kami mendapatkan penjelasan / keterangan dari pemilik tersebut diatas maka kami menyatakan tidak merasa keberatan dilihat dari segi Kesehatan, Keamanan dan Ketertiban lingkungan ( K-3)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam pembuatan dan penandatangannan surat ini tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Subang, ................................

Yang menyatakan

2. ........................................ (......................................)

3. ........................................ (......................................)

4. ........................................ (......................................)

Nomor Reg : ........................................

Mengetahui,

Kepala Desa/Kel

(...............................)